All things are poisons, for there is nothing without poisonous qualities. It is only the dose which makes a thing poison. —————Paracelsus
The best interest of the patient is the only interest to be considered. William J. Mayo, MD
偏头痛急性发作期药物治疗目的是快速、持续止痛、减少头痛再发、恢复患者的功能。药物选择的一般原则是:对轻度、中度偏头痛,应用非甾体类抗炎药物和简单止痛剂及其复方制剂;对以往应用这类药物治疗有效的重度偏头痛者也可应用。对于中度、重度偏头痛或对非甾体类抗炎药物和简单止痛剂反应差的轻度、中度头痛,应用偏头痛的特异性治疗药物,包括曲坦类(舒马曲坦、那拉曲坦、佐米曲坦等)和双氢麦角胺。对有严重恶心、呕吐症状的偏头痛发作使用止吐药物,选择非口服止痛药物。(1)非特异性药物:包括对乙酰氨基酚(acetaminophen)、非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs)如萘普生(naproxen) 0.25~1.0g或布洛芬(ibuprophen) 0.2~0.8g口服。复方制剂亦推荐,如阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂等。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。为预防药物过度使用性头痛,单纯NSAIDs制剂不能超过15天/月,麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂服用不应超过10天/月。甲氧普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状, 还有利于其他药物的吸收;苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使患者镇静、入睡, 使头痛消失,因镇静剂有成瘾性,故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者;阿片类药物有成瘾性,可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性,不予常规推荐,仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者。(2)特异性治疗药物:①曲普坦类(triptans):为高选择性5-HT1B/1D受体激动剂,目前国内市场有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦三种。那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦等在国内尚未上市。尽管曲普坦类药物在头痛任何时期应用均有效,越早应用效果越好;如首次应用有效,复发后再用仍有效,若首次无效,改变剂型或剂量可能有效;患者对一种曲坦类无效,对另一种可能有效。冠心病及未控制的高血压患者禁用此类药物,药物副反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁及焦虑等。②麦角胺类:麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长,但判断其疗效的随机对照试验却不多。麦角胺药物半衰期长、头痛复发率低,多联合咖啡因用于发作持续时间长的患者。但因有明显恶心、呕吐、周围血管收缩等副作用,目前已较少应用。③降钙素基因相关肽(CGRP)受体拮抗剂:CGRP是由37个氨基酸组成的神经肽,其在中枢及外周神经系统中广泛表达,与偏头痛的病理生理过程有关。CGRP受体拮抗剂 (gepant类药物)通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状,且该过程不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对CGRP受体拮抗剂类药物有良好的反应。已开展的CGRP受体拮抗剂和单克隆抗体治疗和预防偏头痛的临床试验均证实其疗效可靠。
头痛的分类主要包括原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛常见偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等,多为慢性反复发作,不伴神经系统定位症状及体征。原发性头痛的诊断主要依靠详细询问病史,如头痛特点、伴随症状及家族史等。继发性头痛包括青光眼、鼻窦炎、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等所致,易于诊断。若详细询问病史仍不能明确诊断为某种原发性头痛,应怀疑是否存在全身性以及颅内或颈部原因导致的继发性头痛。国际头痛协会(2018)制订的头痛分类(ICHD-3),分为偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛等14类,表10-1列出了各类头痛的主要亚型。在ICHD-3中各类头痛均有明确的诊断标准,已在临床广泛采用。表10-1. 国际头痛协会(2018)制订的头痛分类(ICHD-3)1.偏头痛(migraine)1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.2.1 有典型先兆偏头痛1.2.1.1 典型先兆伴头痛1.2.1.2 典型先兆不伴头痛1.2.2 有脑干先兆偏头痛1.2.3 偏瘫型偏头痛1.2.3.1 家族性偏瘫型偏头痛1.2.3.1.1 家族性偏瘫型偏头痛 1 型1.2.3.1.2 家族性偏瘫型偏头痛 2 型1.2.3.1.3 家族性偏瘫型偏头痛 3 型1.2.3.1.4 家族性偏瘫型偏头痛,其他基因位点1.2.3.2 散发性偏瘫型偏头痛1.2.4 视网膜型偏头痛1.3 慢性偏头痛1.4 偏头痛并发症 1.4.1 偏头痛持续状态 1.4.2 不伴脑梗死的持续先兆 1.4.3 偏头痛性脑梗死 1.4.4 偏头痛先兆诱发的痫样发作1.5 很可能的偏头痛 1.5.1 很可能的无先兆偏头痛 1.5.2 很可能的有先兆偏头痛1.6 可能与偏头痛相关的周期综合征 1.6.1 反复胃肠功能障碍 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 1.6.1.2 腹型偏头痛 1.6.2 良性阵发性眩晕 1.6.3 良性阵发性斜颈2.紧张型头痛(tension-type headache) 2.1 偶发性紧张型头痛 2.2 频发性紧张型头痛 2.3 慢性紧张型头痛 2.4 很可能的紧张型头痛3.三叉神经自主神经性头痛(trigeminal autonomic cephalalgias) 3.1 丛集性头痛3.2 阵发性偏侧头痛3.3 短暂单侧神经痛样头痛发作3.3.1 短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪(SUNCT)3.3.2 短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状(SUNA)3.4 持续偏侧头痛3.5 很可能的三叉神经自主神经性头痛4.其他原发性头痛4.1 原发性咳嗽性头痛4.2 原发性劳力性头痛4.3 原发性性活动相关性头痛4.4 原发性霹雳样头痛4.5 冷刺激性头痛4.6 外部压力性头痛4.7 原发性针刺样头痛4.8 圆形头痛4.9 睡眠性头痛4.10 新发每日持续头痛(NDPH)5.缘于头颈部创伤的头痛 (headache attributed to trauma or injury to the head and/or neck )5.1 缘于头部创伤的急性头痛5.2 缘于头部创伤的持续性头痛5.3 缘于挥鞭伤的急性头痛5.4 缘于挥鞭伤的持续性头痛5.5 缘于开颅术的急性头痛5.6 缘于开颅术的持续性头痛6.缘于头颈部血管性疾病的头痛(headache attributed to cranial and/or cervical vascular disorder)6.1 缘于脑缺血事件的头痛6.2 缘于非创伤性颅内出血的头痛6.3 缘于未破裂颅内血管畸形的头痛6.4 缘于动脉炎的头痛6.5 缘于颈段颈动脉或椎动脉疾病的头痛6.6 缘于脑静脉系统疾病的头痛6.7 缘于其他急性颅内血管病的头痛6.8 缘于慢性颅内血管病的头痛和/或偏头痛样先兆 6.8.1 缘于伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)的头痛 6.8.2 缘于线粒体脑病伴乳酸酸中毒和卒中样发作(MELAS)的头痛 6.8.3 缘于烟雾病(MMA)的头痛 6.8.4 缘于脑淀粉样血管病(CAA)的偏头痛样先兆 6.8.5 缘于伴有白质脑病和全身表现的视网膜血管病(RVCLSM)的头痛 6.8.6 缘于其他慢性颅内血管病的头痛6.9 缘于垂体卒中的头痛7.归因于非血管性颅内疾患的头痛(headache attributed to non-vascular intracranial disorder)7.1 缘于脑脊液压力增高的头痛7.2 缘于脑脊液压力减低的头痛7.3 缘于颅内非感染性炎性疾病的头痛7.4 缘于颅内肿瘤病变的头痛7.5 缘于鞘内注射的头痛7.6 缘于癫痫发作的头痛7.7 缘于Chiari 畸形I型(CM1)的头痛7.8 缘于其他颅内非血管性疾病的头痛8.缘于某种物质的或物质戒断性头痛 (headache attributed to a substances or its withdrawal)8.1 缘于某种物质使用或接触的头痛8.2 药物过量性头痛8.3 物质戒断性头痛9.缘于于感染的头痛(headache attributed to infection)9.1 缘于颅内感染的头痛9.1.1 缘于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎的头痛9.1.2 缘于病毒性脑膜炎或脑炎的头痛9.1.3 缘于颅内真菌或其他寄生虫感染的头痛9.1.4 缘于局部脑组织感染的头痛9.2 缘于全身性感染的头痛9.2.1 缘于全身性细菌感染的头痛9.2.2 缘于全身性病毒感染的头痛9.2.3 缘于其他全身性感染的头痛10.缘于内环境紊乱的头痛(headache attribured to disorder of homoeostatsis)10.1 缘于低氧血症和/或高碳酸血症的头痛10.2 缘于透析的头痛10.3 缘于高血压的头痛10.4 缘于甲状腺功能减低的头痛10.5 缘于禁食的头痛10.6 心脏源性头痛10.7 缘于其他内环境紊乱的头痛11. 缘于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他面部及颈部结构疾患的头痛或面痛(headache or facial pain attributed to disorder of the cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth, or other facial or cervical structure)11.1 缘于颅骨疾病的头痛11.2 缘于颈部疾病的头痛11.3 缘于眼部疾病的头痛11.4 缘于耳部疾病的头痛11.5 缘于鼻或鼻窦疾病的头痛11.6 缘于牙齿疾病的头痛11.7 缘于颞下颌关节紊乱(TMD)的头痛11.8 缘于茎突舌骨韧带炎的头面痛11.9 缘于其他颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他面、颈部结构异常的头面痛12. 缘于精神疾患的头痛(headache attributed to phychiatric disorder)12.1 缘于躯体化疾患的头痛12.2 缘于精神障碍的头痛13. 痛性脑神经病变痛和其他面痛13.1 缘于三叉神经损伤或病变的疼痛13.1.1 三叉神经痛13.1.2 痛性三叉神经病13.2 缘于舌咽神经损伤或病变的疼痛13.2.1 舌咽神经痛13.2.2 痛性舌咽神经病13.3 缘于中间神经损伤或疾病的疼痛13.3.1 中间神经痛13.3.2 痛性中间神经病13.4 枕神经痛13.5 颈舌综合征13.6 痛性视神经炎13.7 缘于缺血性眼动神经麻痹的头痛13.8 Tolosa-Hunt 综合征13.9 三叉神经交感-眼交感神经综合征(Raeder’s 综合征)13.10 复发性痛性眼肌麻痹神经病13.11 烧灼嘴综合征(BMS)13.12 持续性特发性面痛(PIFP)13.13 中枢性神经病理性疼痛13.13.1 缘于多发性硬化(MS)的中枢性神经病理性疼痛13.13.2 卒中后中枢性痛(CPSP)14. 其他类型头痛14.1 未分类的头痛14.2 无特征性头痛